Республика Казахстан

ՏԵՂԵԿԱՑՎԱԾ ՀԱՄԱՁԱՅՆՈՒԹՅԱՆ ՁԵՎ

Ես, ստորև ստորագրողս (ԱԱՀ ամբողջությամբ)՝ ___________________________________________________________,
Բնակվում եմ (հասցե) ____________________________________________________________,
Այս բաժինը լրացվում է միայն 18 տարեկանը չլրացած անձանց կամ անգործունակ քաղաքացիների համար:
Ես օրինական ներկայացուցիչ եմ (մայր, հայր, որդեգրող, հոգաբարձու, խնամակալ) -ԱԱՀ լրիվ ________________________________________
Տալիս եմ կամավոր համաձայնություն իմ և (կամ) իմ անչափահաս երեխայի «Հայաստանի Հանրապետությունում COVID-19 համավարակի պայմաններում բնակչության շրջանում SARS COV-2 վիրուսի նկատմամբ պոպուլյացիոն իմունիտետի գնահատում» հետազոտությանը մասնակցելու համար:
Ես ստացա սպառիչ բացատրություններ այն աշխատակցից, ով ինձ հետ քննարկեց իմ (կամ) անչափահաս երեխայի տվյալ հետազոտության մասնակցության վերաբերող հարցեր՝ տվյալ հետազոտության բնույթի, նպատակների և տևողության մասին:
Հաստատում եմ, որ ամբողջությամբ կարդացել և հասկացել եմ կից տեղեկատվությունը: Ինձ տրամադրվել է ամբողջական և հասկանալի տեղեկատվություն հետազոտության վերաբերյալ: Ես հնարավորություն ունեցա տալ ինձ մոտ առաջացած բոլոր հարցերը:
Ես հասկանում եմ, որ իմ (կամ) անչափահաս երեխայի մասնակցությունը տվյալ հետազոտությանը կամավոր է: Ես, ցանկացած պահի և առանց պատճառների բացատրության, կարող եմ հրաժարվել հետազոտությանը մասնակցելուց, և դա չի բերի անցանկալի հետևանքների իմ առողջության և հետագա բժշկական հսկման համար:
Ես հասկանում եմ, որ վերահսկող կազմակերպությունների լիազորված ներկայացուցիչները և էթիկայի հանձնաժողովը կարող են ծանոթանալ իմ և (կամ) անչափահաս երեխայիս բժշկական փաստաթղթերի որոշ հատվածներին, որոնք վերաբերում են իմ և (կամ) երեխայիս մասնակցությանը տվյալ հետազոտությանը: Իմ ստորագրությամբ ես նրանց իրավունք եմ տալիս մուտք ունենալու իմ և (կամ) անչափահաս երեխայիս բժշկական փաստաթղթերին:
Ես հասկանում եմ, որ տվյալ հետազոտության ընթացքում հավաքվելու է տեղեկատվություն, որը համարվելու է գաղտնի: Որևէ մեկին և երբեք չի հաղորդվի իմ և/կամ անչափահաս երեխայիս անունը:
Ես չեմ փորձի սահմանափակել հետազոտության արդյունքների հնարավոր օգտագործումը:
Ես համաձայն եմ մասնակցելու տվյալ հետազոտության և համագործակել բժիշկ-հետազոտողի կամ, անրաժեշտության դեպքում, իր խմբի լիազորված աշխատողների հետ:
Ես տալիս եմ կամավոր համաձայնությունս իմ և (կամ) անչափահաս երեխայիս մոտ բժշկական միջամտության (երակային արյան նմուշառում) կատարման համար:
Ես պարտավորվում եմ անհապաղ հայտնել իմ և (կամ) անչափահաս երեխայիս մոտ առողջական վիճակի նորմայից բոլոր շեղումների մասին:
Ես համաձայն եմ, որ իմ տեղամասային բժիշկը կամ ուրիշ բժիշկներ, որոնք պատասխանատու են իմ և (կամ) անչափահաս երեխայիս առողջության համար, տեղեկացվեն տվյալ հետազոտությանը իմ և (կամ) անչափահաս երեխայիս մասնակցության մասին:
Ես համաձայն եմ, որ բժիշկ-հետազոտողը դիմի իմ հարազատներին կամ ծանոթներին, բուժող/տեղամասային բժշկին կամ բժշկական այլ մասնագետներին, իմ և (կամ) անչափահաս երեխայիս առողջական վիճակի վերաբերյալ տեղեկատվություն ստանալու, եթե լինի դրա անհրաժեշտությունը տվյալ հետազոտության համար:
Ես համաձայն եմ, որ իմ և անչափահաս երեխայիս հետազոտության արդյոնքներն ուղարկվեն իմ էլեկտրոնային փոստին, որը նշել եմ հարցաթերթում:
Ես ստացել եմ մասնակցին տրվող տեղեկատվության և հետազոտությանը մասնակցելու համաձայնության սույն Ձևի ստորագրված օրինակը:
Ես հաստատում եմ անժամկետ համաձայնությունս, որ, ելնելով հետազոտության նպատակներից, իրականացվի իմ և (կամ) անչափահաս երեխայիս անձնական տվյալների, ինչպես նաև առողջության վերաբերվող տեղեկությունների մշակում (հավաք, պահպանում, համակարգում, հաշվառում, կուտակում, փոխանցում): Այն դեպքում, եթե ես հանդիսանում եմ հետազոտությանը մասնակցող անձի օրինական ներկայացուցիչ, ապա համաձայն եմ, վերջինիս անձնական տվյալների (մասնավորապես` քաղաքացիություն, ԱԱՀ, սեռ, բնակության վայր և այդ վայրում բնակության տևողություն, ծննդյան թիվ, հեռախոսահամարներ, էլեկտրոնային հասցեներ, աշխատանքի վայրեր, տեղեկություններ առողջության վերաբերյալ) մշակման իրականացման:
ես տալիս եմ իմ համաձայնությունը տվյալ փաստաթղթի ստորագրման համար ֆաքսիմիլային ստորագրություն օգտագործելու համար:
Կամավորի (օրինական ներկայացուցչի)
անուն,ազգանուն __________________________________ _______________ _______________ Ամսաթիվ Ստորագրություն Հետազոտության անցկացման պատասխանատու աշխատակցի
անուն,ազգանուն __________________________________ _______________ _______________ Ամսաթիվ Ստորագրություն